Лікування дисплазії шийки матки: основні принципи та ефективні препарати

Рак шийки матки займають друге місце серед усіх злоякісних пухлин у жінок по частоті серйозних ускладнень і причин смерті. Зараз відзначається збільшення в структурі захворюваності частки дівчат молодого віку - до 30 років. Дисплазія шийки матки - прикордонний стан між запаленням і раком.

Це захворювання входить в міжнародну класифікацію хвороб від 2010 року перегляду (МКБ-10) під кодом N87. У західноєвропейській літературі часто можна зустріти термін цервікальна інтраепітеліальна неоплазия (по абревіатурі англійського терміна - CIN або з українською ЦІН). Сьогодні це одна з актуальних гінекологічних проблем серед молодих жінок. У 90% випадків дисплазія пов'язана зі статевими інфекціями.

Що це за хвороба і чому небезпечна

При інтраепітеліальної неоплазії змінам піддаються тільки зовнішні шари тканин. При CIN клітини набувають атиповий будова і згодом легко перероджуються в рак. Залежно від вираженості змін виділяють CIN1, CIN2 і CIN3, що відповідає легкої, помірної і вираженої дисплазії. Після CIN3 зміни класифікуються як рак in situ - місцевий, не розповсюджений.

Новоутворення не формується моментально. Щоб з'явився рак шийки матки, йде до 10-15 років з моменту мінімальних клінічних змін. Тому так важливо вловити саме той період, коли патологія ще оборотна або змінені тканини можна видалити повністю. Статистичні дані вказують на наступне:

легка ступінь дисплазії - тільки в 1-3% випадків малігнізується; навіть без лікування в 90% випадків вона проходить (якщо немає супутньої інфекції), але в 10% випадків трансформується в помірну і потім - в виражену;
важкий ступінь дисплазії - у 15-20% пацієнток закінчується на рак шийки матки.

Дисплазія не з'являється на «порожньому» місці. У 95% випадків вона асоціюється зі статевими інфекціями, особливо вірусного характеру - герпесу, папіломи. Тому будь-яке лікування дисплазії починається з обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) і санації статевих шляхів. При CIN1 часто цього достатньо, щоб всі зміни пішли.

Найчастіше ділянки дисплазії формуються в зоні трансформації - особливому місці на шийці матки, де плоский епітелій переходить в циліндричний. У молодому віці межа добре помітна, особливо при наявності ектопії. У міру дорослішання вона зміщується всередину цервікального каналу, тому виявити патологічні клітини складніше.

Особливості

Інтраепітеліальна неоплазия шийки матки має характеристики:

  • розвивається у жінок різного віку;
  • часто виникає на тлі статевих інфекцій;
  • вражає тільки шийку матки;
  • починає формуватися в зоні трансформації;
  • у відсутності терапії в 40% випадків трансформується в рак шийки матки;
  • в 75% вимагає оперативного лікування (видалення ділянок);
  • після радикального лікування жінка ще близько двох років перебуває на обліку.

Збільшення кількості «молодого раку» шийки матки, навіть у дівчат 16, 18 і 20 років, обумовлено раннім початком сексуальних контактів, частою зміною партнерів і зневажливим ставленням до свого здоров'я. Часто підлітки приховують свої зв'язки, не відвідують гінеколога і не лікуються.

як з'являється

Причину розвитку дисплазії шийки матки пов'язують з вірусним ураженням, особливу роль відіграє папіломавірус людини (ВПЛ). Майже у всіх жінок, хворих на рак шийки матки, ретроспективно виявляють цей патоген. Однак не всі носії хворіють, тому роль вірусу велика, але крім ВПЛ є й інші, поки не уточнені фактори.

Роль вірусу папіломі

З початком активного статевого життя і до 30 років 95% дівчат зустрічається з ВПЛ. Передається він статевим і навіть контактним шляхом (наприклад, через предмети особистої гігієни, нестерильні інструменти). Але у більшості імунітет дає хорошу відповідь, і патоген, деякий час побувши в клітинах, безслідно елімінує. У таких випадках жінка ніколи не згадає, що вона перенесла ВПЛ-інфекцію, так як протікає вона безсимптомно. В іншій частині випадків вірус проникає в клітини шийки матки і потім вбудовується в їх генетичний матеріал.

Виходить, що для організму ВПЛ «невидимий», але клітина функціонує по-іншому і згодом висока ймовірність її ракового переродження. При цьому «розумний вірус» налаштовує клітку на відтворення великої кількості ВПЛ, які точно також потім вражають інші тканини і «ховаються» від імунітету організму. Кількість ВПЛ-копій зростає в геометричній прогресії. Вірус стимулює утворення в організмі жінки однієї з різновидів естрогену, який потенціює синтез нових патогенів.

Існує величезна кількість штамів вірусу папіломи людини. Найбільш небезпечні і онкогенні для статевих органів - 16, 18, а також 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66 і 68. Інші викликають такі зміни:

  • гострі кондиломи;
  • підошовні папіломи;
  • звичайні бородавки;
  • папіломи гортані;
  • зміни епітелію шкіри і слизових без розростань.

У багатьох жінок ВПЛ ніяк себе не проявляє і не призводить до злоякісної пухлини. Але при поєднанні ВПЛ і дисплазії прогноз найменш сприятливий. З огляду на те, що встановити заздалегідь активність імунітету неможливо, в деяких країнах активно проводиться імунізація дівчаток-підлітків проти ВПЛ. За деякими даними, частота дисплазій і раку шийки матки при цьому зменшується в рази.
Групи ризику
Безсумнівно, є механізми, які поки встановити не вдалося. Багаторічні клінічно спостереження дозволяють виділити групу ризику жінок щодо розвитку інтраепітеліальної неоплазії і високому ризику її подальшого злоякісного переродження.

  • Курять. Відпрацьовані гази сигарети і нікотин проникають в кров жінки і розносяться по всьому організму, виявляються вони і в цервікальному секреті. Тут вони негативно впливають на клітини шийки матки. Крім цього, у курців знижений імунітет проти ВПЛ.
  • Хто багато народив. Жінки, які мали троє і більше пологів, також входять до групи ризику по розвитку раку. Вважається, що це пов'язано зі зниженням імунітету під час виношування і активації в цей час вірусу.
  • З раннім досвідом. Чим раніше дівчина починає статеве життя, тим більше у неї партнерів і ймовірність захворіти якимись статевими інфекціями.
  • З ІПСШ. Хламідії, уреаплазми, трихомонади, мікоплазми, гонококи, вірус простого герпесу допомагають ВПЛ впроваджуватися в епітеліальні клітини і активно там розмножуватися. Крім цього, всі ці патогени самостійно можуть викликати диспластические зміни, найчастіше легкого ступеня і піддаються лікуванню.
  • Народили рано. Помічено, що серед дівчат, які народили до 16 років, також підвищена частота раку шийки матки. Однозначного пояснення цьому немає.

Також важливі такі чинники.

  • Спадковість. При наявності раку шийки матки у близьких родичів ймовірність захворіти зростає в два-три рази. Також підвищено ризик в тих сім'ях, де спостерігається загальна схильність до раку будь-якої локалізації.
  • Контрацепція. Під час такої контрацепції у жінки змінюється гормональний фон. Захищені від вагітності дівчини активніші в статевих контактах. Все це підвищує ризики виникнення злоякісної пухлини.
  • Діетілстілбестрол. В середині XIX століття цей препарат призначався вагітним при проблемному виношуванні. Сьогодні вивчені віддалені наслідки такого лікування - дівчатка, які народилися від тих матерів, схильні до розвитку однієї з форм раку шийки матки - аденокарциноми.
  • Імунодефіцит. Подібне може бути на фоні ВІЛ, гепатитів та хвороб імунної системи. При цьому організм не може адекватно реагувати на впровадження ВПЛ.

Чи можна помітити симптоми


Всі підступність захворювання криється в тому, що симптоми дисплазії шийки матки 1 ступеня, 2 або 3 практично відсутні, в тому числі по УЗД. Жінку може турбувати тільки наступне:

  • різноманітні виділення;
  • патологічний запах на білизну або з вагіни;
  • кров'янисті виділення після сексу.

Біль або інші очевидні ознаки нетипові для будь-якої вираженості дисплазії. Тому найчастіше CIN виявляється при профілактичних оглядах або при відвідуванні гінеколога зовсім з іншої причини. Тому так важливо проходити обстеження у даного фахівця регулярно навіть без скарг, мінімум раз на рік-два.

Як виявити і підтвердити

Ознаки дисплазії клітин шийки матки можуть виявлятися при наступних обстеженнях.

Мазки на онкоцитологию

На території України і пострадянського простору проводиться забір матеріалу шляхом звичайного мазка цітощеткой (шпателем Ейра, ватним тампоном) з поверхні шийки і з шийного каналу. Після чого отримані тканини лікар наносить на предметне скло, яке згодом направляється на дослідження в лабораторію.

Метод дає вірні результати лише в 55-60% випадків навіть при самому ретельному виконанні техніки забору. Легко можна пропустити патологію, що часто і буває. Замість діагнозу дисплазії, може фігурувати «запалення». Тому настороженість лікаря при цьому теж повинна бути граничною.
рідинна цитологія

При цьому відбувається забір тканин (також можна цітощеткой) з поверхні шийки матки і цервікального каналу, весь матеріал поміщається в спеціальне середовище і потім направляється в лабораторію. Після чого лікар-цитолог проводить забір клітин, він може повторити це декілька разів при необхідності або у разі сумнівів. Важливою перевагою рідинної цитології є те, що відразу ж (без повторного відвідування) при виявленні патології можна провести додаткове дослідження, наприклад, на виявлення ВПЛ.

Достовірність рідинної цитології становить 90-95%, це зручно для жінки і лікаря. Єдиний мінус - висока вартість дослідження. Саме тому метод не є скринінговим і не виконується всім без винятку як звичайна цитологія.

біопсія

Проводиться при наявності видимих ​​змінених ділянок або підозрілої картини по кольпоскопії. Після забору матеріалу (висічення звичайним скальпелем, петлею, кусачками) тканини направляються на гістологічне дослідження. Після забарвлення і дослідження під мікроскопом лікар може вказати ступінь цервікальної дисплазії.

Однак при цьому не можна з'ясувати глибину змін і поширеність процесу. Недоліком методу є і те, що забір матеріалу імовірний в місці з меншим ступенем вираженості дисплазії, коли одночасно на шийці можуть бути присутніми зміни, що стосуються всіх трьох стадій.
гінекологічний мазок

Зішкріб з цервікального каналу

Може виконуватися в амбулаторних умовах. Але частіше проводиться разом з вискоблюванням порожнини матки або в процесі гістероскопії. Переваги зіскрібка в тому, що після розширення цервикального каналу вільно можна отримати матеріал з усієї глибини шийки, а не тільки її поверхні. Тому метод кращий для жінок після 45 років, коли зона трансформації переміщається в глибину.

кольпоскопія

Це один із сучасних видів діагностики захворювань шийки матки. Але інформативність кольпоскопії не перевищує 40-60%, тому вона має значення тільки як допоміжний метод.

Суть дослідження полягає в фарбуванні епітелію шийки матки різними розчинами (наприклад, йоду) і подальше вивчення її під мікроскопом. За отриманим зображенню побічно можна судити про патологію.

Для виконання кольпоскопії не потрібно спеціальної підготовки. Це безболісна процедура, вона нагадує звичайний огляд в дзеркалах.
Тактика ведення жінок з даною патологією
При виявленні або підозрі на дисплазію алгоритм дій лікаря і жінки наступний:

  • повне обстеження на ІПСШ - виявленні по аналізах якоїсь інфекції допомагає прискорити одужання і мінімізувати травматичні втручання;
  • якщо виявлена ​​1 ступінь дисплазія шийки матки - можна обмежитися неоперативним лікуванням і наглядом;
  • якщо виявили дисплазію шийки матки 2 ступеня-при віці жінки до 35 можна почати з медикаментозного лікування, після - детальне обстеження, а
  • тільки потім лікування;
  • якщо виявили дисплазію шийки матки 3 ступеня - виконується обстеження та подальша терапія.

Комплексне обстеження при дисплазії включає повторні мазки на цитологію (якщо була рідинна цитологія - не потрібно), роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки і шийного каналу (РДВ), біопсію шийки матки з підозрілих місць за результатами кольпоскопії. При повторному виявленні дисплазії замість РДВ краще виконувати гістероскопію.

При виявленні CIN2 завдання лікаря переконатися у відсутності виражених змін і раку. Лікування легкої та помірної дисплазії шийки матки може обмежитися консервативними засобами. При CIN3 виконується одна з операцій з видалення вогнища. Після проведеного лікування жінка ще протягом двох років перебуває на обліку. У цей час необхідно частіше відвідувати лікаря і здавати контрольні мазки на цитологію (або рідинної її варіант). При CIN1 - огляди кожні шість місяців, при CIN 2 і 3 - перший рік кожні три місяці, потім ще рік - кожні шість місяців. Це необхідно для контролю рецидиву або прогресування патології.

варіанти лікування

Те, чи небезпечна дисплазія шийки матки, визначається виходячи з результатів обстеження. При рецидиві або у жінок після 35-40 років перевага віддається оперативним методиками, особливо при CIN 2 і 3. Лікування завжди проходить за індивідуальним планом. Після закінчення курсу проводиться контроль мазків, при необхідності - зішкріб з шийного каналу або РДВ.

консервативне

В першу чергу проводиться ретельна санація статевих шляхів, особливо при виявленні ІПСШ. Використовується як місцева терапія (свічки, ванночки, спринцювання, вагінальні таблетки), так і системне лікування (прийом ліків всередину). Призначаються такі групи препаратів.

  • Антибіотики. Найчастіше це пеніциліновий група ( «Ампіцилін», «Амоксицилін»), макроліди ( «Азитроміцин», «Еритроміцин», «Джозаміцин», «Кларітрміцін»), тетрациклін ( «Доксициклін»). Ідеально призначення антибіотиків з урахуванням ПЛР-обстеження або посіву вагінального і цервікального вмісту.
  • Противірусні препарати. Використовується при підозрі на вірусне ураження за результатами мазків на цитологію, біопсії або зіскрібка з цервікального каналу. Застосовується «Ацикловір» при герпетичної інфекції, а також препарати з групи інтерферонів або стимуляторів їх вироблення ( «Генферон», «Руферон», «Циклоферон»).
  • Імуномодулятори. Застосовуються як доповнення до антибактеріальній і особливо противірусного лікування. Ефективні такі препарати, як «Ликопид», «Гропріносін».
  • Антисептичні ліки. Найчастіше це свічки з йодом «Повидон йод», «Рувідон», а також «Гексикон».
  • Естрогенні препарати. Використовуються тільки при виникненні невеликих вогнищ дисплазії в менопаузі на фоні атрофічних процесів.
  • Народні засоби також можуть використовуватися, але краще проводити таке лікування паралельно з основним. Найчастіше це ванни і спринцювання з розчинами календули, ромашки, борової матки, тампони з маслом обліпихи, які оптимально проводити в домашніх умовах.
    хірургічне

Найбільш придатними для лікування дисплазії вважається радіохвильової метод і хірургічна конизация. Основні переваги методик наступні:

  • забезпечують хороше загоєння;
  • можна регулювати глибину видалення тканин;
  • резектувати матеріал направляється на гістологічне дослідження;
  • не ушкоджуються здорові тканини.

Останній пункт найбільш важливий, так як можна досконально визначити, чи немає ознак злоякісного ураження в матеріалі і точну стадію дисплазії. При виявленні ділянок з різною виразністю процесу подальше лікування та спостереження будується виходячи з більш виражених змін.

Якщо на кордоні резектованих тканин виявляються зміни, конизация може бути виконана повторно, але більш широко. Іноді перевага віддається ампутації шийки матки - видалення її частини. Наприклад, якщо дисплазія поєднується з грубими рубцевими змінами шийки після пологів.

У деяких випадках використовуються такі хірургічні методи.

лазерне лікування

Під впливом лазера відбувається «випарювання» тканин. Так можна видалити поверхневі осередки, але розташовані в глибині досягти не вийде. Недоліком процедури є також те, що після лікування не залишається тканин, які можна було б послати на гістологічне дослідження.

  • Диатермокоагуляция. Це припікання дисплазії шийки матки електричним струмом. Може використовуватися тільки для поверхневих змін. Наприклад, коли легка дисплазія поєднується з ерозією шийки матки. Але диатермокоагуляция (ДЕК) - самий трудомісткий по загоєнню метод лікування, використовується рідко.
  • Кріодеструкція. Під впливом рідкого азоту відбувається «заморожування» тканин. Через час утворюється рубець і відновлення пошкоджених ділянок. При лікуванні дисплазії також використовується рідко, так як тканини після кріодеструкції руйнуються і немає можливості досліджувати їх гістологічно. Також при впливі рідкого азоту складно контролювати глибину впливу.
  • Одним з варіантів сучасного лікування є фотодинамічна терапія. При цьому певна речовина наноситься на уражену ділянку, в даному випадку - гель на шийку матки. Він проникає в клітини і змінює чутливість патологічних тканин до дії променів лазера. Згодом проводиться кілька сеансів такого впливу, що призводить до видалення дисплазії. Гель нешкідливий для організму, швидко виводиться, сама процедура безболісна і може бути застосована навіть при CIN3.

При правильно підібраному способі лікування і глибині видалення тканин ймовірність рецидиву дисплазії практично виключена. При поєднанні дисплазії і іншої гінекологічної патології (наприклад, міоми, поліпів ендометрія), при рецидиві CIN розглядається питання про видалення матки.

Вагітність і пологи з дисплазією шийки матки

Дисплазія не перешкода для зачаття. Причому іноді патологічні зміни на шийці матки виявляються саме під час вагітності. Особливий гормональний фон сприяє прогресуванню захворювання, тому в цей період важливо ретельно і регулярно проходити обстеження, щоб вчасно встановити прогресування і провести лікування. Хірургічні способи при виношуванні не використовуються, так як це може призвести до втрати вагітності. Те, чи можна і чи потрібно використовувати медикаментозні засоби після того, як вийшло завагітніти, вирішує лікуючий лікар.

Пологи при встановленій дисплазії проводяться переважно шляхом операції кесаревого розтину, щоб уникнути негативних наслідків в першу чергу для жінки (наприклад, кровотечі, розривів) і для малюка (зараження ВПЛ або ВПГ при хронічної інфекції).

Чи можна уникнути захворювання

Профілактика дисплазії включає в себе наступне:

  • виключення раннього початку інтимних стосунків і пологів;
  • ідеально - один статевий партнер все життя;
  • при випадковому сексі запобігання за допомогою презерватива;
  • своєчасне відвідування гінеколога і лікування захворювань;
  • відмова від куріння, в тому числі пасивного.

Активна профілактика раку шийки матки та дисплазії - вакцинація проти ВПЛ. Вона повинна проводиться у дівчаток до початку статевого життя - в 10-12 років. Особливо актуально це в тих сім'ях, де були випадки онкологічної патології у жінок. Вакцинація при виявленій ВПЛ-носійство або констатувати раку безглузда. Сьогодні існує два види імунізації - проти двох і проти чотирьох штамів вірусу. Подібна вакцинація впроваджена не більше 50 років тому, але вже доведена її ефективність в профілактиці раку шийки матки.

Дисплазія шийки матки - серйозне захворювання, проміжний варіант патології між запаленням на шийці матки і раком. Прискіпливе ставлення до свого здоров'я, своєчасне і регулярне обстеження у гінеколога, статева грамотність - запорука здоров'я жінки. Лікування дисплазії шийки матки складається виходячи з багатьох факторів (віку, стадії, супутньої патології), може бути консервативним і оперативним.